Discusión

En este estudio se evaluaron los resultados de la endarterectomía coronaria en cirugía de coronariopatía difusa (EAC) y se demostró que la revascularización completa de la EAC difusa mejoró los resultados postoperatorios tempranos y tardíos después de la EAC. La edad media de la población del estudio fue de 61,25 ± 5,5 y 59,75 ± 2,5 en el grupo de endarterectomía y solo en el de CABG, respectivamente. En este estudio, se requirieron 1,24 endarterectomías por paciente en el grupo de CE. Del total de endarterectomías, dos terceras partes de endarterectomía se realizaron en territorio coronario izquierdo, y el número medio de injertos fue de 3,21 ± 0,25 y 3,02 ± 0,15 en el Grupo de CE y solo en el Grupo de CABG, respectivamente. Solo el 13,29% y el 3,84% de los casos requirieron apoyo de bypass cardiopulmonar en dos grupos, respectivamente. La mortalidad postoperatoria en UCI y la tasa de mortalidad a 30 días fueron mínimas en ambos grupos de estudio, y todos los pacientes pertenecían al grupo de función VI deficiente (FE<30%). En este estudio, se transfundió una media de más sangre postoperatoria en el grupo de CABG con endarterectomía (valor de p < 0,05). En la mediana de seguimiento de 5 años, la mayoría de los pacientes estaban libres de angina en ambos grupos, sin embargo, la incidencia de IM postoperatorio y la tasa de fibrilación auricular fue mayor en el grupo de endarterectomía (valor de p <0,05).

A pesar de la presentación de la endarterectomía coronaria (CE) 60 años antes como estrategia para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria difusa, su aplicación sigue siendo controvertida debido al mayor riesgo perioperatorio y la baja tasa de supervivencia a largo plazo.3,8 – 10 Pero la revascularización miocárdica completa para pacientes con EAC de múltiples vasos parece reducir la frecuencia de morbilidad y mortalidad perioperatoria y la duración de la estancia hospitalaria.10-12 En un estudio, Jones et al. observó que la revascularización miocárdica completa parecía ser un componente más crítico que influía en el desenlace perioperatorio, la función ventricular, la morbimortalidad postoperatoria temprana y tardía.13 Aunque la endarterectomía de la DA es más peligrosa, sin embargo, la revascularización completa de la DA se considera un determinante crucial de la recuperación del paciente postoperatorio.7-10, 14 En este estudio, aproximadamente el 75% de la endarterectomía coronaria se realizó en el territorio coronario izquierdo y el resultado fue satisfactorio. En una revisión, Eryilmaz et al. describió que la técnica de endarterectomía coronaria, así como el manejo, aún es un asunto de controversia.15 Sin embargo, muchos estudios observaron que la técnica cerrada para el procedimiento de CE es más sencilla, fácil de realizar a través de una incisión pequeña y fácil de reconstruir.3,5,12-16 Pero los peligros potenciales son la expulsión inadecuada de la placa y el «efecto quitanieves» significa la esquila de la placa en las ramas laterales. Sin embargo, con la técnica abierta CE, la visión es mejor, y eso puede provocar una expulsión más completa del ateroma de la arteria coronaria y también de las ramas laterales.10,15 – 17 Aunque muchos cirujanos cardíacos prefirieron la técnica de tracción cerrada para la EC, debido a que la estrategia abierta consume mucho tiempo, requiere la reparación del parche y también la contracción miocárdica ayuda a la extracción del ateroma durante la CABG de corazón latente sin bomba, que también está respaldada por varios artículos publicados.5-8, 16

La terapia anticoagulante postoperatoria juega un papel crucial en la prevención de la infracción miocárdica perioperatoria después del procedimiento de CE. En un estudio, Papakonstantinou et al. se observó que el tratamiento antiagregante plaquetario y anticoagulante estricto postoperatorio con infusiones sistémicas de heparina seguidas de terapia con warfarina durante varios meses proporciona una mejor tasa de permeabilidad del injerto.18 Además, la infusión sistemática de heparina se continúa hasta que la warfarina se hace efectiva con un cociente normalizado internacional objetivo entre 2,0 y 2,5, que es similar a los resultados de este estudio. En este estudio, después de la endarterectomía coronaria, se prescribió una infusión de heparina de rutina para prevenir la trombosis en injerto o arteria endarterectomizada nativa, en puente a Warfarina oral durante los siguientes 3 a 6 meses, lo que también está respaldado por otros artículos.3,8,15-19 En este estudio, la tasa de mortalidad postoperatoria en UCI y a 30 días fue de 2,19% y 0,59%, respectivamente, y esta mortalidad fue más común en ciertos grupos de pacientes, como después de la endarterectomía de la DA, la CE de múltiples vasos y la mala función del VI preoperatoria (FE<30%), lo que también concuerda con otros artículos publicados.10-14, 19 Sin embargo, en una pequeña serie de estudios de Careaga et al. reveló una mortalidad a 30 días de cero por ciento; pero muchos autores describieron la frecuencia promedio de mortalidad temprana después de CE con OPCABG de 2-15%.15-18, 20 Además, en un estudio, Adhikary et al. se observó que alrededor del 10% de los pacientes sufrían complicaciones neurológicas después de la cirugía cardiaca21,pero en nuestro estudio solo el 1,8% de los pacientes tenían complicaciones neurológicas postoperatorias con recuperación completa, lo que concuerda con los hallazgos de otros estudios también.5,8,17

Gill y otros demostrar resultados clínicos satisfactorios tempranos y tardíos con permeabilidad luminal de IMA a un vaso endarterectomizado en comparación con un conducto de vena safena grande.22 Sin embargo, Ghatanatti y Teli realizaron un metanálisis con un total de 43 artículos de investigación publicados recientemente (años 2000-2015) y observaron que la evidencia actual disponible respalda la CE en la CABG sin bomba en la enfermedad arterial coronaria difusa.23 La tasa de permeabilidad del injerto a largo plazo fue mejor con la técnica de endarterectomía abierta, sin embargo, la curva de supervivencia permanece estática a los 5 años de seguimiento para la endarterectomía con técnica abierta y cerrada. Además, Ghatanatti y Teli también observaron que la CE de múltiples vasos aumenta la incidencia global de morbilidad, así como la mortalidad, y el procedimiento de CABG arterial total se asocia con una mejor supervivencia a largo plazo en la población de alto riesgo, lo que concuerda con los resultados de este estudio actual.23 En otro estudio reciente de Qiu et al. también se observó que en la enfermedad coronaria difusa, la CE es un procedimiento seguro y factible para un grupo selecto de pacientes con excelentes tasas de supervivencia a medio plazo, así como tasas de permeabilidad del injerto.24 CE proporciona mejores resultados generales cuando se realiza en la arteria DA e injertada con el conducto de LIMA. La endarterectomía coronaria ofrece una opción alternativa de reconstrucción de la arteria coronaria y revascularización miocárdica completa en un grupo selecto de pacientes, que también cuenta con el apoyo de otros autores.3,8,19-23 En un estudio Naseri et al. demostrar una mayor incidencia de estenosis completamente bloqueada o significativa en el injerto y la arteria endarterectomizada en la angiografía por TC y una mayor incidencia de (6,8%) tasa de IM posoperatoria.25 Sin embargo, en este estudio, la evaluación de la tasa de permeabilidad del injerto con angiograma por TC reveló una tasa de permeabilidad del 64,44% a los 5 años de seguimiento, que también es similar a otros resultados de estudios recientes.5,8,21 – 24 Esta superioridad de la tasa de permeabilidad del injerto en este estudio puede deberse al protocolo de manejo fijo con terapia combinada antiagregante y anticoagulante.

Se observó que, solamente la cirugía de IDAC no es suficiente para proporcionar revascularización total en presencia de EAC compleja con lesión difusa, reestenosis del stent y disfunción del VI, donde es necesario realizar endarterectomía coronaria concurrente además de IDAC para lograr un buen escurrimiento distal y un mejor resultado postoperatorio. Sin embargo, las habilidades quirúrgicas y la terapia anticoagulante postoperatoria siguen siendo la corriente clave en nuestro estudio y no se encontró que la CE se asociara de forma independiente con la mortalidad en el análisis de los predictores de mortalidad.

Conclusión

La endarterectomía coronaria es factible y una buena opción quirúrgica para la revascularización miocárdica total en pacientes con enfermedad coronaria difusa con excelentes tasas de supervivencia a largo plazo y permeabilidad del injerto. Además, la CE proporciona una revascularización miocárdica óptima, lo que resulta en una mejora de la función ventricular izquierda postoperatoria, así como de la clase funcional de la NYHA. Sin embargo, la habilidad quirúrgica, los criterios de selección del paciente y la terapia anticoagulante postoperatoria son las palabras clave para un mejor resultado después de la CE con cirugía de CABG. En conjunto, la endarterectomía no debe reemplazar el procedimiento de CABG, pero esta técnica es un complemento de la cirugía de CABG en la enfermedad de las arterias coronarias calcificadas difusas, y la EC no es conveniente para todos los pacientes con EIC que se someten a una cirugía de revascularización coronaria.

Reconocimiento

Los autores agradecen a todos los participantes del estudio por su apoyo entusiasta para garantizar la plenitud y perfección de los datos del registro de investigación.

Conflicto de intereses: Los autores no declararon ningún conflicto de intereses potencial con respecto a la autoría o al trabajo de investigación.

  1. Song Y, Xu F, Du J, Zhang J, Feng W. La endarterectomía coronaria con injerto de derivación de arteria coronaria disminuye la permeabilidad del injerto en comparación con el injerto de derivación de arteria coronaria aislado: un metanálisis. Cirugía torácica Cardiovasc Interact. 2017; 25: 30-36.
    DOI: doi.org/10.1093/icvts/ivx045
  2. Bailey CP, May A, Lemmon WM. Supervivencia tras endarterectomía coronaria en hombre. J Am Med Assoc. 1957;164:641-46.
    DOI: doi.org/10.1001/jama.1957.02980060017005
  3. Ranjan R, Adhikary D, Saha H, Saha SK, Hasan K, Adhikary AB. Ateroma coronario extraído de la arteria coronaria derecha durante el injerto de bypass de arteria coronaria sin bomba. Bangabandhu Sheikh Mujib Med Univ J. 2017; 10: 97-100.
    DOI: doi.org/10.3329/bsmmuj.v10i2.32706
  4. Adhikary AB, Ranjan R, Saha H, Saha SK, Adhikary D, Mandal S. A Revisión Sistémica sobre Endarterectomía Coronaria en Cardiopatía Isquémica. Pecho Heart Journal. 2017;41:66-72.
  5. Ranjan R, Adhikary D, Acharya M, Chakravarty S, Saha SK, Adhikary AB. Análisis histopatológico del ateroma coronario extraído durante la cirugía de revascularización coronaria. Bangabandhu Sheikh Mujib Med Univ J. 2018; 11: 226-30.
    DOI: doi.org/10.3329/bsmmuj.v11i3.37827
  6. LaPar DJ, Anvari F, Irvine JN, Kern JA, Swenson BR, Kron IL, et al. El impacto de la endarterectomía de arteria coronaria en los resultados durante el injerto de derivación de arteria coronaria. J Card Surg. 2011; 26: 247-53.
    DOI: doi.org/10.1111/j.1540-8191.2011 01247.x
  7. Ranjan R, Adhikary D, Mandal S, Seedher A, Adhikary AB. Resultado de la endarterectomía coronaria con injerto de derivación de arteria coronaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria difusa en Bangladesh: Un estudio de cohorte retrospectivo. JRSM Cardiovasc Dis. 2017;6:1-7.
    DOI: doi.org/10.1177/2048004017732658
  8. Molinos NE. Endarterectomía coronaria: técnicas quirúrgicas para pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica distal extensa. Adv Cardiaca Luchando 1998;10:197-227.
  9. Erdil N, Cetin L, Kucuker S, Demirkilic U, Sener E, Tatar H. Endarterec cerrado tomy para la enfermedad difusa de la arteria coronaria derecha: resultados tempranos conoi: doi.org/10.1111/j.1540-8191.2001.tb 01137.x
  10. Ranjan R, Adhikary D, Mandal S, Adhikary AB. Revisión de endarterectomía coronaria-pasado, presente y futuro. Int J current innovation Res. 2017; 3: 719-23.
  11. Vafaey HR, Salehi Omran MT, Abbaspour S, Banihashem N, Faghanzadeh Ganji G. Terapia anticoagulante tras endarterectomía coronaria en paciente con injerto de bypass de arteria coronaria. Med de Pasante de Caspian J. 2018;9:27-31.
  12. Djalilian AR, Shumway SJ. Endarterectomía coronaria adyuvante: mejora de la seguridad en la cirugía cardíaca moderna. Ann Thorac Surg. 1995; 60: 1749-54.
    DOI: doi.org/10.1016/0003-4975(95)00810-1
  13. Jones EL, Craver JM, Guyton RA, Bone DK, Hatcher Jr. CR, Riechwald N. Importancia de la revascularización completa en la realización de la operación de bypass coronario. Am J Cardiol. 1983;51:7-12.
    DOI: doi.org/10.1016/S0002-9149(83)80003-4
  14. Vohra HA, Kanwar R, Khan T, Dimitri WR. Desenlace Temprano y Tardío Después De una Cirugía de Injerto de Derivación de Arteria Coronaria sin Bomba con Endarterectomía Coronaria: Una Experiencia de 10 Años en un Solo Centro. Ann Thorac Surg. 2006; 81: 1691-96.
    DOI: doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.12.028
  15. Eryilmaz S, Inan MB, Eren NT, Yazicioglu L, Corapcioglu T, Akalin H. Endarterectomía coronaria con bypass de arteria coronaria sin bomba. Ann Thorac Surg. 2003; 75: 865-69.
    DOI: doi.org/10.1016/S0003-4975(02)04500-9
  16. Beretta L, Lemma M, Vanelli P. Endarterectomía coronaria ‘abierta’ y reconstrucción: resultados a corto y largo plazo de la revascularización con vena safena versus injerto IMA. Eur J Cardiothorac Surg. 1992; 6: 382-87.
    DOI: doi.org/10.1016/1010-7940 (92)90177-Y
  17. Christakis GT, Rao V, Fremes SE, Chen E, Naylor D, Goldman BS. ¿La endarterectomía coronaria afecta negativamente el resultado de la cirugía de bypass? J Card Surg. 1993; 8: 72-78.
    DOI: doi.org/10.1111/j.1540-8191.1993.tb 00577.x
  18. Papakonstantinou NA, Baikoussis NG, Apostolakis E. Endarterectomía coronaria: Nuevos sabores de recetas antiguas. Journal of Cardiology, 2014; 63: 397-401.
    DOI: doi.org/10.1016/j.jjcc.2014.02.005
  19. Ranjan R, Adhikary AB. Resultado de la endarterectomía coronaria con injerto de derivación de arteria coronaria sin bomba: Un estudio retrospectivo. Bangabandhu Sheikh Mujib Med Univ J. 2017;10: 189-94.
    DOI: doi.org/10.3329/bsmmuj.v10i2.32706
  20. Careaga RG, Salazar GD, Tellez LS, Arguero SR. Endarterectomía coronaria e injerto de derivación sin derivación cardiopulmonar. Rev Esp Cardiol. 2003;56:515-18.
  21. Adhikary D, Ranjan R, Mandal S, Adhikary AB. Complicaciones Neurológicas Postoperatorias Tras Cirugía Cardíaca. Int J Current Innovation Res. 2017, 3: 724-26.
  22. Gill IS, Beanlands DS, Boyd WD, Finlay S, Keon WJ. Endarterectomía descendente anterior izquierda y bypass de arteria torácica interna para enfermedad coronaria difusa. Ann Thorac Surg. 1998; 65: 659-62.
    DOI: doi.org/10.1016/S0003-4975(97) 01301-5
  23. Ghatanatti R, Teli A. Endarterectomía coronaria: Tendencias recientes. J Clin Diagn Res. 2017; 11: 1-4.
    DOI: doi.org/10.7860/JCDR/2017/27036.10339
  24. Qiu Z, Chen X, Jiang Y, Wang L, Xu M, Huang F, Shi H, Zhang C. Comparación de endarterectomía coronaria sin bomba y con bomba para pacientes con arterias coronarias difusamente enfermas: resultado temprano y a medio plazo. J Cardiothorac Surg. 2014; 9: 186-94.
    DOI: doi.org/10.1186/s13019-014-0186-5
  25. Naseri E, Sevinc M, Erk MK. Comparación de endarterectomía coronaria sin bomba y convencional. Foro de Cirugía Cardíaca. 2003;6:216-19.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.

lg